Solicitud Consulta Tele-Dermatología o Examen Por motivo de pandemia la atención con cualquier tipo de Bono se encuentra suspendida. Nombre (requerido) Apellidos Paterno y Materno (requerido) RUT (requerido) Fecha de Nacimiento (requerido) Dirección: Calle, Número, Condominio (requerido) Ciudad (requerido) Correo electrónico (requerido) Teléfono (requerido) ¿Paciente Nuevo o Antiguo? NuevoAntiguo Previsión (Solo para fines administrativos :Certificados-reembolsos-etc. ) PrivadoIsapreFonasaMedicina del Trabajo Isapre: Los que tienen (Solo para fines administrativos :Solicitud de Certificados-reembolsos-etc. ) Nueva Mas VidaColmenaConSaludBanMedicaCruz BlancaVida TresBando del EstadoACHSMutual de SeguridadOtros Historia Clínica (Requerido) Anotar inicio de la enfermedad, si es episodio único o es crónico recurrente,síntomas (pica, duele, fiebre),consultas previas y terapias recomendadas, automedicación, cosméticos,historia de alergias, etc. Adjuntar Fotografia 1 Adjuntar Fotografia 2 Adjuntar Fotografia 3 Recomendaciones para las Fotografías. Las fotografías preferentemente enviarlas en formato .jpg, de buena calidad en iluminación y bien enfocadas, ojalá varias a diferentes distancias mostrando zonas comprometidas y alguna aproximación para ver el detalle de las lesiones. Si requiere enviar mas fotografías que las tres que permite el formulario puede hacerlo enviándolas al mail contacto@dermat.cl Si las fotografías son demasiado «pesadas» y el Formulario no se las acepta, envíelas aparte a contacto@dermat.cl. Acepto y declaro conocer los términos de una Consulta por Tele-Dermatología Si tiene dificultad de enviar este Formulario, envie sus datos directamente a dr.rifo@dermat.cl