Solicitud Consulta Tele-Dermatología o Examen

Por motivo de pandemia la atención con cualquier
tipo de Bono se encuentra suspendida.

Nombre (requerido)

Apellidos Paterno y Materno (requerido)

RUT (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Dirección: Calle, Número, Condominio (requerido)

Ciudad (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Teléfono (requerido)

¿Paciente Nuevo o Antiguo?
NuevoAntiguo

Previsión (Solo para fines administrativos :Certificados-reembolsos-etc. )
PrivadoIsapreFonasaMedicina del Trabajo

Isapre: Los que tienen (Solo para fines administrativos :Solicitud de Certificados-reembolsos-etc. )
Nueva Mas VidaColmenaConSaludBanMedicaCruz BlancaVida TresBando del EstadoACHSMutual de SeguridadOtros

Historia Clínica (Requerido)
Anotar inicio de la enfermedad, si es episodio único o es crónico recurrente,síntomas (pica, duele, fiebre),consultas previas y terapias recomendadas, automedicación, cosméticos,historia de alergias, etc.

Adjuntar Fotografia 1

Adjuntar Fotografia 2

Adjuntar Fotografia 3

Recomendaciones para las Fotografías.
Las fotografías preferentemente enviarlas en formato .jpg, de buena calidad en iluminación y bien enfocadas, ojalá varias a diferentes distancias mostrando zonas comprometidas y alguna aproximación para ver el detalle de las lesiones. Si requiere enviar mas fotografías que las tres que permite el formulario puede hacerlo enviándolas al mail contacto@dermat.cl
Si las fotografías son demasiado «pesadas» y el Formulario no se las acepta, envíelas aparte a contacto@dermat.cl.


Acepto y declaro conocer los términos de una Consulta por Tele-Dermatología